Title: WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO REJESTRU WYBORCÓW
Author: Anna_Ostapczuk
Last saved by: Bogumiła Jóźwik
Company: WKP
Document comments: ZNAKI:2893

WNIOSEK O WPISANIE LUB DOPISANIE WYBORCY DO SPISU WYBORCÓW                          W WYBRANYM PRZEZ SIEBIE OBWODZIE GŁOSOWANIA
BURMISTRZ STĄPORKOWA

1.	Na podstawie art. 28 § 1 pkt 2^*, art. 28 § 1 pkt 1^*, art. 28 § 4^* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy wnoszę o wpisanie/dopisanie mnie do spisu wyborców.
2.	Nazwisko ..............................................................................................................................................................
3.	Imię (imiona) ........................................................................................................................................................
4.	Imię ojca ...............................................................................................................................................................
5.	Data urodzenia ......................................................................................................................................................
6.	Nr ewidencyjny PESEL** ....................................................................................................................................
7. Adres przebywania/zamieszkania na obszarze gminy Stąporków:
a)	miejscowość ...................................................................................................................................................,
b)	ulica ................................................................................................................................................................,
c)	nr domu ..................................................................na mieszkania...................................................................
8.	Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
a)	nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ....................................................................................................................,
b)	miejscowość ...................................................................................................................................................,
c)	ulica ................................................................................................................................................................,
d)	nr domu ...........................................................................................................................................................,
e)	nr mieszkania ................................................................................................................................................. .
Data	.....................................	..........................................
(dd/mm/rrrr)	(podpis)

OBJAŚNIENIE:

art. 28 § 1 pkt 2^* - wpisanie lub dopisanie do spisu wyborców wyborcy, który w dniu głosowania czasowo przebywa na obszarze gminy,
art. 28 § 1 pkt 1^* - wpisanie lub dopisanie wyborcy do spisu wyborców na obszarze gminy właściwej ze względu na miejsce jego stałego zamieszkania,
art. 28 § 4^* - wpisanie lub dopisanie do spisu wyborców wyborcy nigdzie niezamieszkałego przebywającego na obszarze gminy.

*	Niepotrzebne skreślić.
**	W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu
lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.