……………………………., dnia …………………
                                       (miejscowość)

UPOWAŻNIENIE
Ja, niżej podpisana/y ……………………………………………, nr PESEL ……………….…
                                                       imię (imiona) i nazwisko
zamieszkała/y w ………………………………………………………………………………...
(adres)
legitymująca/y się ………………………………… seria i nr …………………………………
                                         (rodzaj dokumentu tożsamości)
upoważniam Panią/Pana ………………………………………………………………………..
                                                                                (imię i nazwisko)
nr PESEL ……………………………., zamieszkałą/ego ……………………………………...
                                                                                                                                          (adres)
…………………………………………………………………………………………………...
legitymującą/ego się ………………………………… seria i nr ………………………………
                                               (rodzaj dokumentu tożsamości)
do odbioru w moim imieniu zaświadczenia o prawie do głosowania (pierwszego                                 i ponownego) uprawniającego do wzięcia udziału w głosowaniu w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień ………………………………………...……

……………………………………….
                                                                                                                (podpis osoby upoważniającej)