Stąporków, dnia ……………………………
                                                                                                     (d/m/r)
          Urząd Miejski w  Stąporkowie
WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE DO GŁOSOWANIA
Na podstawie art. 32 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. 2019, poz. 684 ze zm.) wnoszę o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień …………………………………
1. Nazwisko ……………………………………………………..………………………………
2. Imię (imiona) …………………………………………………………………………………
3. Imię ojca ……………………………………………………………………………………...
4. Nr ewidencyjny PESEL ……………………………………………………………………...
5. Adres zamieszkania:
a)  gmina (miasto, dzielnica) ……………………………………………………………………
b) miejscowość ………………………………………………………………………………….
c) ulica …………………………………………………………………………………………..
d) nr domu ………………………………….., nr mieszkania ………………………………….

Do wniosku załączam upoważnienie*
………………………………………
                                                                                                                   (podpis wyborcy)
Potwierdzam odbiór zaświadczenia (na głosowanie pierwsze i ponowne):
………………………………………………………………………………………..
(data i podpis wnioskodawcy)

*Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE
	Po otrzymaniu zaświadczenia wyborca zostanie wykreślony ze spisu wyborców                      w Stąporkowie i będzie mógł głosować w dowolnie wybranym przez siebie lokalu wyborczym                     na terenie całej Polski po przedstawieniu komisji wyborczej otrzymanego zaświadczenia o prawie                              do głosowania.
	W przypadku utraty zaświadczenia niezależnie od przyczyn, nie będzie możliwe otrzymanie kolejnego zaświadczenia, ani wzięcia udziału w głosowaniu w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania.
	Zaświadczenie o prawie do głosowania wyborca odbiera za pokwitowaniem osobiście albo przez upoważnioną pisemnie osobę.

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Informujemy, że
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miejskim                              w Stąporkowie jest Burmistrz Stąporkowa, ul. Marszałka Józefa Piłsudskiego 132A, 26-220 Stąporków. W przypadku pytań dotyczących procesu przetwarzania swoich danych może Pani/Pan skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych na adres e-mail: iodo@czi24.pl
2. Pani/Pana dane osobowe  będą przetwarzane na podstawie obowiązujących przepisów prawa, zawartych umów oraz na podstawie udzielonej zgody, nie będą wykorzystywane do celów innych niż te, które zostały pierwotnie zebrane.
3. Ma Pani/Pan prawo do dostępu do swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.
4. Jeżeli zaistnieje podejrzenie, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 2.
6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
7. Dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją wniosku o wydanie zaświadczenia                       o prawie do głosowania.
8. Ponadto informujemy, iż w związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych    w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), z treścią zasad przetwarzania Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Stąporkowie oraz                                    o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych może się Pani/Pan zapoznać na stronie internetowej bip.staporkow.pl w zakładce Informacje – Ochrona danych osobowych lub w siedzibie tut. urzędu.